地域医療連携室

退院へ向けた支援（在宅復帰・転院支援）
患者様が治療を終えた際に、傷病や障害の状況からこれまでの通りの生活を送ることが難しい場合があります。また、再び在宅生活、社会生活を送る上で心理的、社会的問題や不安を抱えることがあります。そのようなときに、生活を送る上での様々な課題を予測し、その解決のために患者様やご家族の相談に応じ、介護、福祉サービス等の活用を促しながら解決へ向けての調整、支援を行います。特に退院後も点滴や在宅酸素等の医療処置の継続が必要な患者様に関しては看護師が中心となり、必要に応じて往診医や訪問看護師と連携し、自宅においても適切な医療・看護が受けられ、安心して療養ができるよう支援を行います。
また、様々な生活課題を解決できずに在宅生活を送ることが難しい場合やさらにリハビリ等の治療を継続することが患者様やご家族にとって有益となる場合には、適切な療養生活を送ることができるように転院、入所先の選定に関する相談、調整などの支援を行います。

療養中の心理的・社会的問題の解決、調整支援
患者様は傷病による療養に伴って様々な不安や問題を抱えます。傷病が完治することで発病前の身体、精神、生活状態に戻れれば大きな心配をすることはありませんが、何かしらの変化を生じた場合には、発生した問題を解決したり、軽減したりしなければ入院前の生活に戻れない場合があります。また、家族の中の誰かが傷病によって入院療養をすることで、他の家族の在宅生活や社会生活にも変化を与えます。
そういった療養に伴う変化は、心理的・社会的問題として患者様やご家族から表出されることがあるため、相談に応じ、医師や看護師、他のコメディカルスタッフの協力を得ながら、問題の解決、調整を支援しています。

受診・受療援助
受診に関して支援が必要な場合には、生活と傷病の状況に適切に対応した医療の受け方、病院の機能等の情報提供等を行い、適切に受診できるようお手伝いをします。また、場合によっては、治療を拒否するなど医師等の医療上の指導を受け入れない際に、その理由となっている問題を心理的・社会的観点から情報収集し、医師等に情報提供しながら協働で問題解決を図ります。

経済的問題の解決、調整援助
患者様は経済的問題を抱えることにより、適切な診療を受けられなかったり、受けることを拒否されたりすることがあります。社会保障や福祉サービスの活用により経済的問題を解決することで、適切な診療を受けられるように支援します。具体的には、傷病手当金や障害年金、生活保護等の相談や手続き方法について説明をして活用を促します。

地域活動
患者様やご家族は、「患者」であるとともに「地域で暮らしている人々」です。病気の治療が終了すればそれぞれの地域に戻ることになります。疾病や障害によりそれまでの生活を営めない患者様は様々な医療・福祉・介護サービスを活用しながら生活を再構築します。その患者ニーズに合致したサービスが地域において提供されるよう、関係機関、関係職種等と連携し、地域の保健医療福祉システムづくりに参画しています。具体的には以下のような活動をしています。

• 地域ケア連絡会に参加し、地域における医療介護福祉事業者とのネットワークづくりに参画しています。
• 脳卒中パス連絡協議会へ参加し、普及、啓発に関与しています。
• ＭＳＷの専門職能団体である北海道医療ソーシャルワーカー協会に加入し、行政への地域システムづくりへの働きかけやＭＳＷ同士のネットワークを構築し、連携を図っています。
• 看護師の専門職能団体である日本看護協会、北海道看護協会に加入し、在宅療養を支える訪問看護師等との連携を図っています。
• 地域のＭＳＷやケアマネジャー、関係職種の質の向上のために研修等の講師を請け負っています。