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地域医療連携室

地域医療支援病院

受診予約申込書・診療情報提供書・スクリーニングフォーム

スクリーニングフォーム

スクリーニングフォームは【一般用】と【小児科】がございます。小児科付き添の方は【小児科付き添い用】のご記載をお願いします。

1.手書き専用 【PDFファイル】

2.入力および手書き用 【Microsoft office】

受診予約申込書・診療情報提供書

1.手書き専用 【PDFファイル】

2.入力および手書き用 【エクセル・ワード】

当院診療情報提供書をご使用される際の留意事項

「検査依頼」における希望日時については、当院担当医が診察後に改めて患者様の了解のもと実施日時を決定いたします。そのため、ご希望の日時に実施できない場合がございますので、予めご了承願います。



〒063-0005
札幌市西区山の手5条7丁目1番1号

受付時間(月〜金曜日)
【午前】8:30~11:00【午後】1:00~ 3:00

※午後診療は再診予約のみとなります。

電話番号