地域医療連携室

受診予約申込書・診療情報提供書

1.手書き専用　【PDFファイル】

• 受診予約申込書【一般用】
• 診療情報提供書【精神病歴用】
• 診療情報提供書【結核入院用】
• 診療情報提供書【骨密度用】

2.入力および手書き用 【エクセル・ワード】

• 受診予約申込書【一般用】
• 診療情報提供書【精神病歴用】
• 診療情報提供書【結核入院用】
• 診療情報提供書【結核入院用】
• 診療情報提供書【骨密度用】

当院診療情報提供書をご使用される際の留意事項

「検査依頼」における希望日時については、当院担当医が診察後に改めて患者様の了解のもと実施日時を決定いたします。そのため、ご希望の日時に実施できない場合がございますので、予めご了承願います。