結核・非結核性抗酸菌症

A1.　細菌を顕微鏡で検査するときに行う染色法にはいろいろなものがありますが、染色法の中に酸を使って脱色する方法があり、この方法でも脱色されず染まったままでいる性質（抗酸性）の菌のことを「抗酸菌」といいます(酸に強い、酸をかけても死なないという意味ではありません)。抗酸菌のことを細菌学的な名前では「マイコバクテリウム(Mycobacterium)属」といいます注1。一般の細菌と比べると増える速度が遅い、消毒薬にやや強いなどの違いがあります。　

　抗酸菌の中で昔からよく知られている代表的な菌は肺結核をはじめとする病気を引き起こす結核菌とハンセン病の原因であるらい菌ですが、これ以外にも多くの種類(菌種)があります。結核菌とらい菌以外の抗酸菌をまとめて「非結核性抗酸菌（NTM：non-tuberculous mycobacteria もしくは non-tuberculosis mycobacteria）」と呼んでいます。

注1：くわしく言うとマイコバクテリウム属以外にも抗酸性を示す菌種はありますが（ノカルジア属など）、通常は抗酸菌＝マイコバクテリウム属、とされます。

A2.　結核菌は人間や一部の動物の体の中だけでしか生息することができず、自然環境の中で増えることはできませんが、非結核性抗酸菌はおもに土壌や水などの環境の中で生息しています（水環境に関しては自然の水辺の他風呂など人工的なものに生息しやすいとされています）。したがって結核菌は人間の体内で生きていけるように適応した抗酸菌と考えられています。非結核性抗酸菌は人間に病気を起こす菌種は一部であり、毒力もそれほど強くはないと考えられています。
　また結核菌は人間から人間へ感染しますが、非結核性抗酸菌では人間から人間への感染はまれに報告があるものの、特別な状態（非常に体の抵抗力（免疫力）が低くなっている人や気管切開を受けている人など）以外では通常は心配する必要はないとされています。

A3.　現在でも新しく発見される非結核性抗酸菌があるため年々増加しており、今までで200種類以上の菌種が報告されています。 その中で一般に人間に病気を起こすとされる菌は一部ですが、日本ではそのほとんどを

1. アビウム菌、イントラセルラー（レ）菌（北海道では多くがアビウム菌） (Mycobacterium avium、Mycobacterium intracellulare) →病像が似ているため合わせてMAC（マック）: M. avium complexと呼ぶこともあります。
2. アブセッサス菌（M. abscessus complex:現時点で3つの亜種）
3. カンサシ菌 (M. kansasii）
   が占めており、その他にも以下のような菌が病気を起こすことが知られています。
   • M. xenopi
   • M. scrofulaceum
   • M. gordonae
   • M. szulgai
   • M. fortuitum
   • M. chelonae
   • M. marinum
   • M. shinjukuense
   • M. lentiflavum　　　　　など

A4.　非結核性抗酸菌がヒトに感染することで引き起こされる病気のことを非結核性抗酸菌「症」といいます(肺に起こすと「肺」非結核性抗酸菌症)。A1でお示ししたように英語の頭文字をとってNTM症ということもあります。アビウム菌、イントラセルラー（レ）菌が病気を起こす場合を特に「MAC症」（肺の場合は「肺MAC症」）と呼んでいます。
結核の場合は結核菌が人間周囲の環境に生息することがほとんどないため、通常はたんや膿など人間由来の検査材料から結核菌が一度でも検出されると診断がつきますが、非結核性抗酸菌は土や水道水の中でも見られたり、病気を起こしていないのに肺や気管支にいることもあるので、診断の条件としてはたんなどから複数回菌が見つかることや、内視鏡（気管支ファイバースコープ）を使用してCT検査などで異常のある部分から菌が見つかる（培養検査で陽性）ことや病気の部分の顕微鏡検査(病理検査)で特徴的な結果が得られることなどが求められ、結核に比べ少しきびしいものとなっています。
　胸部レントゲン写真やCT検査で、非結核性抗酸菌症でよく見られるタイプの影が現れているかどうかも診断の重要な条件のひとつです。
MACについては血液検査（抗体検査：MAC抗体）が利用できます。感度が100％ではないこと、他の菌種でも陽性となるものがあることなどから補助的な診断方法ではありますが、この検査で陽性となるとMAC症の可能性が高いと考えられます。

　2024年に日本の学会が示している診断に関する指針1)が改訂となり、日本独自の診断基準（暫定的診断基準）として、臨床的診断基準（胸部CTで特徴的な異常が見られて他の病気が考えられない）を満たした場合はたんから1回菌が見つかれば（培養陽性）、MAC抗体が陽性（初回診断時のみ）もしくは胃液で菌が見つかれば診断してもよいことになりました。

A5.　のどと肺をつなぐ「気道」は気管から左右の気管支にわかれた後さらにそれぞれに分岐を繰り返し徐々に細くなっていきますが、途中で手前の気管支よりも広がった状態を「気管支拡張」といいます。病名としては「気管支拡張症」という表現になり、せきやたん、血痰などの症状をおこすことがあります。
気管支拡張は先天性のものや小児期に起こした肺炎などによるもの、膠原病やカビのアレルギーなどによるもの、繰り返す誤嚥や感染（免疫異常など）によるものなどで気管支の壁が傷害されることで起こります。非結核性抗酸菌症も気管支拡張を引き起こすことが多い病気です。

A6.　多く見られる症状としては長く続くせき、たんや血痰があります。血痰はこの病気の方には比較的多く見られる症状です。病気が進行すると肺の障害により酸素が十分取り入れられなくなり酸素吸入が必要となる呼吸不全を起こす方や、弱くなった肺の表面がパンクして肺がしぼんでしまう病気である気胸を起こす方もおられます。初期のうちは発熱がある方はあまり多くないようですが、進行すると微熱や高い熱がみられることもあります。

　全身倦怠感や体重減少も病気が進むとみられるようになります。最近は無症状でも健康診断の胸部レントゲンやＣＴ検査の異常で発見される方も増えています。

　進行の仕方もお一人お一人でかなり異なり、異常が見つかってから何年もほとんどそのままの方もいらっしゃいますし、数年のうちに徐々に進行して上記の様な症状が見られるようになる方もいらっしゃいます。一時的な悪化が見られても、特に何もしないで改善する場合もありますが、悪化が続く場合は治療の開始や追加が必要になることがあります。

A7.　菌種によっても違いますが、むかし肺結核にかかってその変化(きずあと)が残っていたり、COPD（喫煙の影響などで起きる慢性閉塞性肺疾患）、気管支拡張症、肺のう胞症など肺に病気があったりするとその部分に非結核性抗酸菌が住み着いて病気を起こしてしまうことがあります。また明らかな肺の病気の経験のない方にも非結核性抗酸菌症が起きることがありますが、この場合は中高年の女性に見られることが多く、原因菌としてはMAC菌によるものが多いようです。なぜ中高年の女性に多いかについてはよくわかっていません。その他、ほかの病気で免疫力(体の抵抗力)が落ちている方や、免疫力を下げる作用のあるクスリ(一部のリウマチ治療薬、副腎皮質ホルモン:ステロイド、抗がん剤など)を使っている方にもおきることがあります。 　

A8.　健康診断などで見つかり、症状がないかごくわずかな場合、肺の異常が軽度ならば通常は経過観察を行います（3カ月～半年～1年毎程度、胸部レントゲン検査やCT検査）。明らかに進行が見られる場合は症状が少なくとも治療開始をおすすめします。
せきやたんなどの症状があって日常生活に支障がある場合は基本的には治療が必要です。
2023年の日本の指針2)では経過を見るよりは治療を始める方がよいという病状として、

• 1)たんの中の菌量が多い（塗抹陽性）場合
• 2)空洞がある場合

が上げられていますが、2)には肺の障害が強い場合（気管支拡張症の範囲が広い、拡張が強度）も含まれます。

また上記以外にもせきやたんなどの呼吸器症状が強い、発熱や血たんが見られる場合も治療を始めた方がよいと考えられます。

A9.　薬剤による治療では、肺炎などでも使われる抗生物質のクラリスロマイシン（CAM）もしくはアジスロマイシン（AZM）の内服薬と、結核治療でも使うエタンブトール(EB)、リファンピシン(RFP)の内服薬を使用する３（２）剤併用療法（RFPは使わないこともあり）が、また肺に空洞が見られたりたん中の菌量が多い場合は内服薬に加えてアミカシン（AMK）やストレプトマイシン（SM）という注射薬のうち１剤を使用（治療初期の3～6ヶ月間）する４（３）剤併用療法が現在の所標準治療となっています。
多くのクスリを組み合わせるのは薬の効果を高めるためとともにクスリの効きづらい耐性菌の発生を抑え、再発を防ぐ目的のためです。毎日服用することが基本ですが、軽症の場合は週三回の内服でも効果は問題なく、副作用が軽減される場合もあるため日本の指針2)にも2023年に掲載されました。このうちリファンピシンは以前より使用されていましたが、必ずしも必要ではないという報告が出てきており、現在は無理をしてまで使用しなくてもよいという考え方になっています。
このように複数の薬で治療を行いますが、効果があっても最低2年くらい（たんから菌が検出されなくなってから１年～1.5年以上）は治療を続けなければいけませんし、残念ながら再発も多いのが現状です。現在の所、肺のMAC症はふつうの肺炎やかぜのように「治してしまう」病気ではなく、高血圧や糖尿病のように「うまくつきあってゆく」病気に近いといえます。
再発した場合などで一番重要なクスリであるクラリスロマイシン（CAM）やアジスロマイシン（AZM）が効かなくなってしまった場合は代わりに通常の肺炎などでも使うニューキノロン系という抗菌薬を使うことがあります（気管支拡張症に対して）。また他の治療薬に影響を与えることが少ないリファブチンをリファンピシンの代わりに使用する場合もあります。そのような治療が必要となった際は抗酸菌症治療に習熟した医師の診療を受けて下さい。

　2021年の春に、従来までの治療で効果が乏しい方に対しての追加治療として吸入アミカシン（アリケイス®）療法が日本でも保険で使用できるようになりました。海外ではすでに以前から使用されており効果が期待されていますが、薬剤が高価なことや、専用の吸入機材が必要、吸入機材のお手入れに別に洗浄機等が必要となるなど使用できるまでにはいろいろな準備が必要となりますので担当医とご相談下さい。
他の治療法としては手術療法があります。クスリによる治療を開始して３～６ヶ月程度たっても病状の改善が見られなかったり、喀血（咳とともに血液をはく）や病気の部分に別な菌による肺炎、気管支炎を繰り返したりする場合、真菌（カビ）症を合併した場合などは原因となる病気の部分を取り去ってしまう事で症状に対する治療になるとともに肺の中の菌の量を減らしクスリを効きやすくする効果を期待して行われます。必ずしもすべての病気の部分を取り除いてしまうことを目的にしてはいませんので、病気が両方の肺など広い範囲にあっても手術を行うことはあります。また、病気の範囲が比較的狭くてすべて取り切れるように見えても見えないところに菌が潜んでいる可能性がありますので、せっかく手術してもほかの部分に再発する可能性もあり、必ず治る（根治する）という治療法ではありません。しかしクスリを数ヶ月使用しても十分な効果が得られず不都合な症状が続く場合は考える価値がある治療法です。
通常の治療薬を使用しない場合は慢性の気管支炎の一部などで使われるエリスロマイシン（EM：抗生物質ですが、少量使用することでたんを減らしたり、炎症を抑える効果があるとされています）や、漢方薬を使用することがあります。
＊当院では専門的な漢方治療は行っておりません。

＜肺MAC症の薬物治療まとめ＞

＊日本結核・非結核性抗酸菌症学会/日本呼吸器学会2023年見解2)より（引用、改変）

1) リファンピシンは副作用などで続けるのが難しい場合や他の薬との飲み合わせが悪い場合（通常他の薬の効果を下げます）は減量、中止（はじめから除くこと）も考慮

A10.　カンサシ菌による肺非結核性抗酸菌症の場合もリファンピシン（RFP）、エタンブトール（EB）2剤とクラリスロマイシン（CAM）またはアジスロマイシン（AZM）、もしくはイソニアジド（INH）の３剤で治療を開始します。治療期間はリファンピシンに耐性がなければ12カ月となります。再発もMAC症から見るとはるかに少なくしっかりとクスリがのめれば比較的治りやすい菌種といえます。

　最近日本で増えてきているアブセッサス菌を含め、その他の菌の場合は菌種により治療法がかなり異なり、また日本での発生が少ないことや健康保険で認められている薬が少ないため標準的な治療法が確立されていません。海外や日本における治療経験の報告を参考に治療を進めていく必要がありますので担当医とご相談ください。

A11.　

1. 薬剤による治療を受けている場合は決められた量、回数の薬を確実に服用して下さい。副作用が疑われ服用が困難な場合は出来るだけ早く担当医に相談して下さい。禁酒、禁煙は副作用増強防止、症状の悪化防止の面から重要です。
2. 他の疾患の治療を受ける/受けている場合は、他疾患の担当医に肺非結核性抗酸菌症であることと服薬内容をお知らせ下さい。免疫に影響を与える薬（副腎皮質ステロイドなど）等により肺MAC症が悪化したり、薬剤同士の影響により薬の種類や量の変更が必要になる場合があります。
3. アビウム菌は土や水の中で生息しています。これらの菌が直接ヒトに感染するかどうかはまだ不明なところがありますが、園芸などで土いじりをするときはマスクを着けて作業されることをお勧めしています。また、シャワーヘッドやお風呂のお湯の噴き出し口からアビウム菌が検出された報告がありますので定期的な清掃とお風呂場の乾燥をお勧めしています。お風呂場の清掃の際にもマスクの使用をお勧めします。マスクは、理想的には微粒子も防ぐことが出来るN95マスクを勧める専門家もいらっしゃいますが、やや値段も高いですし、隙間のないようにしっかり付けると息が苦しくなるため長時間付けるのは難しいと思いますので、通常のマスクでも付ける意味はあると思います。
4. 他の慢性の呼吸器の病気でも見られますが、この病気の特徴の一つに体重減少があります。あまりやせてしまうと息切れの進行などで悪循環となりますので十分な栄養摂取を心がけて下さい。栄養剤（いわゆる「栄養ドリンク」ではなく、食事を補う栄養素を含んだもの）の併用なども一つの方法です。
5. たんが多い場合はできるだけ体の中にためずに出してしまうことが重要です。体の向きを変えてたんをだすこと（体位ドレナージといいます）を含む呼吸リハビリも有効とされています