膀胱がん

がん診療

　わが国で2017年に膀胱癌と診断された人は、男性が約17,300人、女性が約5,700人で、男女比3:1と男性に比較的多い疾患です。喫煙と関連があり、喫煙者の発癌リスクは喫煙しない人の2～4倍高いと言われています。また染色工業で使用される芳香族アミンなどを扱う仕事の従事者も同様に高い発癌リスクがあると報告されています。

　膀胱癌は膀胱の粘膜に発生する癌で、病理組織学的には尿路上皮癌が約90％を占めます。膀胱癌の形態は大半が乳頭状ですが、絨毯のように裾野に広がるような形態をとる場合もあります。膀胱癌の70～80%は早期癌ですが、膀胱内の同一部位や膀胱内の他の部位に再発しやすいという特徴があり、膀胱癌の大きさや悪性度、数により再発率はさまざまですが一般的に5年以内に再発する確率は30～80%程度と報告されています。

１） どんな症状が出ますか？

　最も多い症状は見た目に赤い肉眼的血尿や肉眼的には赤くなくても顕微鏡で見ると血尿を示す顕微鏡的血尿です。その他の症状としては、膀胱刺激症状による頻尿や排尿痛・残尿感などの膀胱炎に似た症状で見つかる場合もあります。

２） どのように診断しますか？

　膀胱鏡を尿道より挿入して膀胱内を観察します。膀胱内の腫瘍を確認することは比較的容易です。その他に尿細胞診検査、造影剤を使用したCT検査やMRI検査を行うこともあります。

３） 治療方法について教えてください。

　膀胱の腫瘍が確認できたら治療と確定診断のため、また膀胱癌の進行度（深達度）と悪性度（異型度）を確認するために経尿道的膀胱腫瘍切除術を行います。この手術は麻酔をかけて行いますので入院が必要となります。

① 経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）

　尿道より切除鏡を挿入し先端の切除用ループに通電して腫瘍を切り取ります。尿道からの内視鏡下で行いますのでお腹を切る（開腹する）ことはありません。腫瘍は取り残すことなくできる限り完全に切除することを目指します。しかし、腫瘍が非常に大きい場合や多発している場合、絨毯状に広がり腫瘍の境界が分かりにくい場合や奥深く浸潤している場合には完全に取り切ることが出来ない場合があります。

切除した腫瘍を顕微鏡で検索して病理診断を行います。病理診断はその後の治療・管理方針を決定するために非常に重要です。

② 病理診断

　膀胱癌の90%以上が尿路上皮癌ですが、稀に扁平上皮癌、腺癌、小細胞癌などを認めることもあります。膀胱癌は膀胱粘膜から発生して進行すると奥深くへ浸潤することになります。この浸潤の程度を深達度と表現します。深達度は「腎盂・尿管・膀胱癌取扱い規約 第1版（日本泌尿器科学会・日本病理学会・日本医学放射線学会編）」で細かく分類されています。大きく分けると、非浸潤性尿路上皮癌、浸潤性尿路上皮癌、上皮内癌となります。非浸潤性尿路上皮癌は膀胱粘膜までに留まる癌です。浸潤性尿路上皮癌は膀胱平滑筋層の一歩手前の粘膜下層までに浸潤した癌と膀胱平滑筋層以下へ浸潤した筋層浸潤性癌に分かれます。上皮内癌は癌が平坦状に横方向へ拡がりを見せる癌です。病理診断において重要なのはこの深達度とともに異型度があります。異型度は癌細胞が正常の尿路上皮細胞と比較してどの程度かけ離れているかを表すもので、現在では低異型度と高異型度の２つに分けています。
この病理診断により次の治療・管理方針を決定することとなります。

③ TURBT後の治療・管理方針

非浸潤性で低異型度であった場合は、手術後の膀胱内再発はあるものの浸潤癌になるリスクは低いため、TURBTで完全にとりきれていると判断される場合はその後再発していないかを定期的に膀胱鏡検査で確認していくことになります。
　筋層には浸潤していないものの浸潤性であった場合や高異型度であった場合は、その後半数以上が膀胱内に再発し、15～20％はさらに深く浸潤するため、1回目のTURBTの約1か月後に2回目のTURBTを行うことをお勧めしています。2回目のTURBTで残存する癌がなかった場合はその後は定期的に膀胱鏡検査で再発の有無を確認していきます。
以上のような筋層に浸潤していない癌は膀胱癌全体の70～80％を占めます。一般的に筋層に浸潤していない癌で死亡に至ることは稀と考えてよいです。
　筋層浸潤癌であった場合は、膀胱壁外への浸潤の有無や他の臓器への転移・リンパ節転移の有無を確認するためにCT検査、MRI検査、骨シンチグラフィを行います。筋層浸潤癌の予後は不良で5年後に生存している率は約50％程度になってしまいます。よって遠隔転移がなく手術が可能な状態であるならば膀胱全摘除術をお勧めすることになります。ただし、膀胱の変わりとなる尿路変向術も同時に行う必要があります。
　上皮内癌は平坦状に広がる癌で肉眼的には確認できないこともあります。浸潤癌ではありませんが悪性度は高く進展する可能性があります。よって上皮内癌と診断された場合はBCG膀胱内注入療法を行い、効果が不十分な場合は膀胱全摘除術を検討しなければならない場合があります。

膀胱全摘除術

　男性では膀胱とともに前立腺を併せて摘除し、女性では子宮を併せて摘除します。癌の存在する部位によっては尿道も摘除することがあります。さらに術後の生存率向上を目指して通常、拡大リンパ節郭清術も行います。手術は開腹もしくは腹腔鏡下で、さらにロボット支援下で行うこともあります。

尿路変向術

　主な尿路変向術は尿管皮膚瘻造設術、回腸導管造設術、新膀胱造設術になります。
尿管皮膚瘻造設術は手術が簡便なため手術時間が短くてすみ、高齢者や合併症をもつ患者さんでできるだけ手術時間を短くしたい場合に選択されます。しかし、集尿袋を腹壁に装着する必要があること、瘻口部が狭窄しやすいため尿管カテーテルを留置しなければならない場合が多いと言われています。回腸導管造設術は最も多く行われている術式で、回腸の一部を遊離して尿管を吻合して尿の流れ道とし、腹壁にストーマを作製して固定します。尿管皮膚瘻のように腹壁での狭窄がないため尿管カテーテルを留置する必要はありませんが、同様に集尿袋を装着する必要があります。よって集尿袋の定期的な交換などストーマ管理・手技に習熟していただくことが重要となります。新膀胱造設術は腸管を利用して袋状に形成して尿管と尿道に吻合します。よって尿道摘除が必要のない患者さんに適応となり、自分の尿道があるためトイレで自排尿が可能です。しかし、袋状にした新膀胱は本物の膀胱のように排尿時に収縮しないため腹圧をかけながら骨盤底筋を緩めるという排尿方法を習得する必要があることと、残尿量が多くなることもあるため自分でカテーテルを挿入して残っている尿を排出する自己導尿の手技を習得していただく必要があります。また夜間にある程度の尿失禁がおこることがあるため尿パッドを装着しなければならない場合もあります。以上のようにどの尿路変向術にも一長一短があるため尿路変向術の術式を選択する際には、患者さんの身体状況、家庭の環境、社会的背景も考慮に入れて、患者さん本人、ご家族、医療関係者間で十分に意見を出し合い、最良と思われる方法を検討することが重要です。

④ 外科手術以外の治療

ⅰ）膀胱内薬液注入療法
抗がん剤膀胱内注入療法
　TURBT後の再発予防を目的に、適応のある患者さんにはTURBT後の即日に抗がん剤を尿道カテーテルを通して膀胱内に1回のみ注入することがあります。抗がん剤の全身投与ではありませんので問題となるような副作用はありません。また適応のある患者さんには、さらに数か月間から1年間程度の期間に定期的に抗がん剤の膀胱内注入を行う場合もあります。

BCG膀胱内注入療法

　TURBT後の再発や進展リスクの高い患者さんには、再発予防目的でBCGを尿道カテーテルを通して膀胱内に注入します。再発を抑制する効果は抗がん剤の膀胱内注入よりも高いと言われていますが、頻尿や排尿痛などの膀胱炎の症状が高頻度に起こります。導入療法として、通常週1回を計6回注入します。さらに1～2年間程度の維持療法を行うこともありますが、稀に委縮膀胱になることもありますので注意が必要です。

ⅱ）抗がん剤全身投与

　膀胱全摘除術後の治療成績の向上を目的に、膀胱全摘除術を行う前に抗がん剤の全身投与を補助的に行うことがありその効果が報告されています。また遠隔転移のある患者さんに抗がん剤の全身投与を行う場合がありますが、残念ながら十分に満足のいく効果が得られていないのが現状です。

ⅲ）放射線治療

　膀胱癌は放射線感受性が高いとは言えず単独治療では十分な効果を期待できませんが、膀胱全摘除術が必要であるもののさまざまな理由で行えない患者さんには化学療法を併用した放射線化学療法を行う場合があります。また骨転移などによる疼痛や血尿の軽減のために緩和治療として放射線治療を行うことがあります。

日本泌尿器科学会・日本病理学会・日本医学放射線学会編
「腎盂・尿管・膀胱癌取扱い規約　2011年4月（第1版）」（金原出版）より作成