前立腺がん

がん診療

　わが国で2019年に新たに前立腺癌と診断される人は約78,500人で、男性の中で罹患する癌の第4位と推定されています。罹患する率はこの10年間でやや鈍化傾向にあるものの20年前の約5倍程度になると考えられています。また2019年に前立腺癌で死亡する人は約12,600人で、男性の中で第6位と推定されており、10年前までの上昇をピークに横ばいからやや減少する傾向にあります。初診から5年後に生存している率は約99％とすべての癌の中で第1位で非常に予後のいい癌であることがわかります。とは言うもののすでに転移してしまっている場合の5年後の生存している率は50％程度に下がってしまうため早期に発見することがやはり重要となります。

１） どんな症状が出ますか？

　早期の場合はほとんど症状がでません。進行して初めておしっこが出づらくなったり、腰痛や四肢の痛みなどが出てきます。よって症状が出る前に前立腺癌を見つけることがとても重要です。

２）どのように診断しますか？

　現在、前立腺癌の大半は血液の中の前立腺特異抗原（PSA）の値を調べることによって発見されています。PSAは前立腺から精液中に分泌される酵素ですが、前立腺癌になると前立腺内の細胞が破壊されて血液中に多く流出するために血液中のPSAの値が高値になります。しかし、前立腺肥大症の患者さんでも30～50％に中等度のPSAの値の上昇が認められ、そのほか前立腺に炎症があったり、前立腺の機械的刺激などでも血液中のPSAの値が上昇するため、PSA値の上昇のみから前立腺癌と診断することはできません。よって直腸診を行い前立腺に異常なしこりを触れないかを調べます。確定診断のために主に直腸を通して前立腺に針を刺入して前立腺の組織を採取する針生検を施行して病理診断を行います。針生検は麻酔をかけて行いますので当院では1泊入院していただいています。
　病理診断は前立腺癌の構造と正常な前立腺構造との比較により1～5に分類しさらにスコア化することにより悪性度を診断します。このスコア分類は癌の進行度と相関することが分かっており、PSAの値、画像検査による進行度を併せることで予後の予測に利用することが可能です。

３）治療について教えてください

　病理診断とPSAの値、画像検査の結果により、超低リスク群、低リスク群、中リスク群、高リスク群に分類し、さらに患者さんの合併症の有無、年齢を併せて可能な治療方法を患者さんにご説明し選択していただくことになります。　基本的には、前立腺の中に限局する癌では、手術や放射線治療などの癌を根治するための治療、前立腺の外に広がる癌では、ホルモン治療、放射線治療、抗がん化学療法などの癌の増殖を抑える治療、超低リスクや低リスクの癌などの一部の患者さんでは無治療での経過観察も選択の一つとなります。ここで重要なのはこれらの治療法の選択に際して患者さんの年齢と患者さんの持つ合併症の有無を考慮することです。なぜなら、一般的に、前立腺癌は病勢の進行が遅く予後の良い癌が多いため、その治療法を選択することが患者さんの利益になるか過剰な治療にならないかを検討する必要があるからです。

① 手術

　前立腺を全摘除することで根治することを目指します。前立腺と精嚢を摘除しますのでその内部にある尿道も併せて摘除し膀胱と尿道を吻合することになります。所属リンパ節郭清術を併せて行う場合もあります。手術により起こりうる合併症は、尿失禁、勃起不全、頻度は少ないですが尿道狭窄などです。お腹を開いて（開腹して）行う場合もありますが、現在ではロボット支援下でお腹に数本の内視鏡を挿入して行う方法が一般的になりつつあります。この方法は開腹に遜色ない術後成績が報告されており、体への侵襲が少なく入院期間も短かくてすむというメリットがあります。

② 放射線治療

　体外から前立腺に放射線を照射する外照射治療と前立腺内に会陰を介して放射線シードを埋め込む密封小線源治療があります。

　外照射は現在では強度変調放射線治療（IMRT）という照射方法で高線量を前立腺に集中して安全に照射できるようになったため癌の局所制御が可能となり、前立腺全摘除術に匹敵する良い治療成績が収められています。しかし、毎日短時間ずつ照射するため治療を完了するまで1か月半近くかかります。照射による有害事象は頻尿・血尿などの放射線性膀胱炎や下痢・血便などの放射線性直腸炎を頻度は少ないものの認めることがあります。

　密封小線源治療は小線量率の線源カプセルを前立腺内に50～100個埋め込むこむもので体内の他の組織や体外への影響はなく放射線も徐々に弱まり1年後にはほぼゼロになります。麻酔をかけて行いますので3－4日間の入院が必要になります。有害事象としては頻尿や排尿障害を認めることがあります。以上の放射線治療は機器を有する放射線治療科のある病院へ紹介することとなります。さらに前立腺癌のリスク分類に応じてこれら放射線治療にホルモン治療を3か月から3年間程度併用する場合があり、治療成績の向上が望めます。

③ ホルモン治療

　前立腺癌の多くは精巣や副腎から分泌されている男性ホルモンの影響を受けて増殖していますので、男性ホルモンの分泌を遮断することにより癌の増殖を抑制する治療です。主としてすでに転移のある患者さんに対して病巣の縮小や進行の抑制を目的に行います。または放射線治療の併用療法として行う場合があります。男性ホルモンの分泌を遮断することを去勢といい、両方の精巣を外科的に摘除する外科的去勢術と注射薬を定期的に投与する内科的去勢術があります。さらに前立腺内で男性ホルモンを遮断する内服薬もあります。一般的にホルモン治療は効果がありますがいつまでも効果が持続するわけではなくだんだん効果が弱まることがあります。ホルモン治療で去勢状態を保っているのに前立腺癌が進行するようになった癌を去勢抵抗性前立腺癌といいます。ホルモン治療に感受性を持っていた癌細胞がホルモン治療に抵抗性を持った癌細胞へ体質変換するためと考えられています。このような去勢抵抗性前立腺癌に対しては新規のホルモン治療薬が保険認可され治療に使われています。ホルモン治療の有害事象は、ほてり感、倦怠感、体脂肪増加、長期投与では骨粗しょう症、心血管系疾患の発症リスクの上昇などがあります。

④ 抗がん化学療法

　ホルモン治療に効果がない患者さんに対して抗がん剤の投与が有効な場合があり、わが国では2種類の抗がん剤が保険認可され治療に使われています。有害事象として血液中の血球成分が減少する骨髄抑制がほぼ必発で感染症などの発症に注意する必要があります。

⑤ 経過観察

　治療管理方法として、この経過観察という選択肢があることが前立腺癌のひとつの特徴といえます。この経過観察という言葉ですが、２つに分けて考えるべきで、一つ目は積極的な経過観察（積極的サーベイランス）です。先ほど述べたとおり、前立腺癌の多くは進行が遅い癌で、特に超低リスク癌や低リスク癌の一部にはすぐに治療を行わなくても患者さんが不利益を被らない癌の場合があります。つまり、根治的な治療を先延ばしにすることでその治療を受けることによって被る不利益な期間をできるだけ短くするという方針です。もちろん、治療を先延ばしにしてもその患者さんが不利益を被らないということが前提条件になります。つまりそのくらい進行の遅い癌が前立腺癌の中には存在するためです。しかし、厳重なフォローが必要で、PSAの上昇などの進行の兆しが万が一見えた場合は精査の上、根治治療を開始することになります。この積極的サーベイランスを行い最終的に治療へ移行する人は約30％程度と考えられています。2つ目の経過観察は、高齢者や生命に影響を及ぼす合併症を持っていて前立腺癌よりもそちらの方が生命予後に影響すると思われる患者さんです。もし前立腺癌による症状がなければ治療をせず症状が出現した時に治療を開始することにより治療を受けることにより被る不利益、生活の質の低下を回避するという考え方です。これら積極的サーベイランスや経過観察の方針は患者さんやご家族と医師が十分に話しあい、相互理解した上で決定することが非常に重要です。

前立腺がん検診 2,160円（税込）
水・木曜日　午前中

2020年9月14日

がんの話【前立腺がん編】